医疗卫生

双胍类代表药为苯乙双胍和二甲双胍，由于苯乙双胍导致乳酸酸中毒的风险大，已不在临床使用，目前临床上使用的双胍类药主要是二甲双胍。在临床应用中二甲双胍由于具有血糖改善明显、有利于减轻体重、单药不显著增加低血糖风险、具有明确的心血管保护作用等优势，被许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中作为 2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。

一、药理作用与作用机制

盐酸二甲双胍类主要机制包括：①作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出;②作用于外周组织(肌肉、脂肪)，改善肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸水平，提高胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用;③作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，提高胰高血糖素样肽-1(GLP-1)水平。

二、临床用药评价

(一)作用特点

二甲双胍可以使HbAlc下降1%～2%，并可使体重下降。在 500～2000mg/d 的剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应，即增加剂量可获得更明显的降糖效果。二甲双胍可减少2型糖尿病肥胖患者心血管事件和死亡。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌药联合使用时可增加低血糖发生的危险性。口服后吸收率仅50%。达峰时间约为2h，在血浆中不与血浆蛋白结合，二甲双胍主要以原型由肾脏从尿中排出，清除迅速，12~24h大约可清除90%。

(二)典型不良反应和禁忌

常见腹泻、腹痛、食欲减退、厌食、胃胀、乏力、口苦、金属味、腹部不适;少见味觉异常、大便异常、低血糖反应，少见胸部不适、类流感样症状、心悸、体重减轻等。由于双胍类药增强糖的无氧酵解，抑制肝糖原生成，极罕见乳酸性血症。二甲双胍本身对肾脏没有损害，肝、肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。

二甲双胍的禁忌证如下∶①对本药及其他双胍类药物过敏者。②禁用于严重肾功能不全者。③2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染或外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况者。④酗酒者。⑤严重心、肺疾病患者。⑥维生素B2、叶酸和铁缺乏者。⑦营养不良、脱水等全身情况较差者。

三、代表药品

二甲双胍

【适应证】首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2 型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。对磺酰脲类药疗效较差的糖尿病患者与磺酰脲类口服降血糖药合用。

【牛刀小试】

1. 下列作为肥胖的2型糖尿病首选药的是：

A.阿卡波糖 B.格列本脲

C.二甲双胍 D.罗格列酮

1.【答案】C。解析：本题考查二甲双胍的适应证。二甲双胍：首选用于单纯饮食控制及体育锻炼无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者与磺酰脲类口服降血糖药合用。

2. 患者，男，59岁，因多尿、下肢浮肿就诊，体征和实验室检查，体重指数(BMI)28.3，餐前血糖7.8mmol/L，餐后血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白(HbALc)7.9%，血清C肽0.2ug/L(正常0.8-3)，三酰甘油2.8mmol/L，建议服用：

A.格列比嗪 B.吡格列酮

C.二甲双胍 D.格列本脲

2.【答案】C。解析：患者餐前餐后血糖均高于正常值，且体重指数(BMI)大于28为肥胖，C肽水平低于正常值。格列XX类药物有体重增加的不良反应，胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物可使C肽水平降低，而二甲双胍尤其适用于肥胖的糖尿病患者。